История болезни (амбулаторная карта) протоколирует все действия медицинских работников по оказанию больным лечебно-профилактической помощи. Именно по истории болезни можно судить о необходимости, своевременности и, следовательно, правильности всех лечебно-диагностических мероприятий. Поэтому, описывая в истории болезни, как и ином медицинском документе, состояние больного и назначенное ему лечение, врач всегда должен иметь в виду правовое значение составляемого им документа, ибо записи в нем могут представлять существенный интерес для правосудия. В связи с отмеченным такие записи необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним как источникам доказательств. И никаких «карандашей» ! Исключительно шариковой ручкой, либо набирайте текст в «компе», распечатывайте на отдельных листах бумаги и сшивайте в документ!
Стандарты диагностики и лечения нужны для дураков и начинающих врачей, а нормальному, даже не гению - врачу только мешают!!! Денег в медицине не мало, хотя и не много. Уберите персональные машины, кабинеты и биндюжки из под зада Фокиных.... и иже с ними, и уже будет на что развиваться. Уберите экономистов и эконом. отделы (их часто больше, чем врачей), а заодно и новую надстройку (ФОМС и страховые компании), верните штатное расписание гор. и обл. здравотделов, как при СССР и деньги будет некуда девать, при том, что зря плата у сопереживающих гораздо больше, чем в среднем по больнице. Поставьте уровень зарплаты сотрудников кафедр медвузов в зависимость от показателей клинических баз, на которых они расположены. К сожалению этого - никогда не случится!!!!! О истории болезни или карте амбулаторного больного: описание операции либо выполнена - типично, либо указать, что не так; дневники - не просто повторение изо дня в день одного и того же состояния, а только то, что изменилось (а если не изменилось ничего - то и писать не нужно). Кстати, каждый главный врач мечтает и реализовывает свою лабораторную базу в своей больнице!!! Вот уж где деньги летят на ветер с песнюками!!! На Красноярск нужно 1-2 централизованные лаборатории со стандартизированными результатами исследований (едиными в городе и с минимальными погрешностями). Вот вам и качество, и единая интерпритация сразу. А денег на развитие...... Заодно, раскройте военную тайну о зарплате всех лечащих врачей и прихлебателей (извиняюсь - руководителей) ОТ медицины (зав.обл. горздравов и и их замов,экономистов и пр., рук.страховых организаций, гл.врачей и т.д.) Деньги есть - нет у власти желания навести порядок и в медицине тоже!!!!????
У, как всё запущено... Сразу видно, что со здравоохранением Вы, к счастью, не сталкивались. Про "уйму денег". Попробуйте погуглить "расходы на здравоохранение" - сколько в ЦИВИЛИЗОВАННЫХ странах государство тратит на медицину. Про "стандарты лечения". Двух одинаковых больных не бывает. Шаблонный подход очень дорого обойдется и пациентам, и врачам. Про "врач должен оформлять документы". Митя, а Вы ничего не путаете? Документы оформляют чиновники, сотрудники канцелярии. Врач лечит. Ну и про "за наши зарплаты мы и работать будем спустя рукава". А кто сказал, что кто-то будет работать за такие зарплаты? Поголовье врачей сокращается катастрофически. Скоро пустующие ставки займут гастарбайтеры из Средней Азии. Вот с ними и поговорите про "медицинскую этику советского врача" и клятву гиппопотамам. Будьте здоровы, Митя! Берегите себя!
Ну и что, дорогие соотечественники набросились? Почуяли хороший слог? Радоваться надо, что в такой яркой образной форме человек пишет о медицинской рутине. Отрывок про карандаш - высокая литература. Ольга, молодец! Я внутренне стонал, перечитывая эти слова, особенно точно использовано слово "зиял". Браво! Что касается затронутых проблем, то выделю главное, и очень жаль, что обсуждение не пошло по этому пути: "История болезни пишется для прокурора." В частности это означает, что российская медицина ориентирована на неудачи. Ведь система медицинской документации призвана объяснить отрицательный результат лечения. Попутно Ольга отметила еще одну проблему - тотальная контролируемость врачей. Не случайно, система, куда попадает пациент отличается чрезвычайной сплоченностью ПРОТИВ этого пациента. Система с огромным трудом поддается внутренней модернизации, и она давным давно отошла от медицинской этики советского врача, берущей свое начало в госпиталях Великой Отечественной.
все эти вопросы хотелось бы задать гл. врачу 20й больницы. этот руководитель думает только об депутатские, и рассуждает - больной , если Бог даст, выживет, а не даст, и врач не поможет
История болезни - документ не пациента, а лечебного учереждения,за пределы которого он (документ) не должен выходить.Чем, Дмитрий, докажете проверяющим, что конкретный больной действительно лечился в конкретном ЛПУ и все ли ему сделали по стандартам?
А вот если бы да кабы, да во рту росли грибы. Уйма денег потрачена на покупку оборудования и обустройство больниц по всей стране. Надо стандарты лечения подтянуть под современные требования. Можно конечно расплакаться, что за наши зарплаты мы и работать будем спустя рукава, только ведь не сдвинется с места-то ничего. Каждый должен на своем месте работать профессионально. Врач должен оформлять документы. Вы бы Ольга рассказали лучше, каков нынче утвержденный стандарт истории болезни, какие к нему требования, кто утверждает шаблон в конкретном ЛПУ. Почему историю болезни (оригинал) пациент не может хранить дома, это же его история болезни, мало ли где она ему понадобится через 40 лет?
Митя, дай Вам Б-г здоровья! А вот поступите Вы в больничку и усталый врач спросит: "Ну что, как лечится-то будем? По протоколам или так как надо?" Что Вы ответите?
Просто необходимо повсеместно элекронную историю болезни вводить - и контроль за обследованием/лечением проще, и нам, патологоанатомам, читать легче. Помню случай: на одной странице в дневничке ИБ написано - поражена левая нога, на другой - поражена правая, и такая чехарда до посмертного эпикриза. А если диагноз вообще нечитабелен, то просто расхождение ставлю. А про всякие протоколы и МЭСы - надо быть осторожнее. Неоднократно слышал, что болезни, выходящие за пределы профиля отделения и/или стационара стараются не лечить, так как в этих самых МЭСах препараты на это не предусмотрены, и, вроде как, докторов за это ругают.
В современной истории медицины истории болезни пишутся еще и для проверяющих КМС, ФОМС, ФСС... И сегодня записи в историях болезни подгоняются под медико-экономические стандарты. Вряд ли протоколы изменят ситуацию, Дмитрий.
Да и про карандаш - иллюстративно, но глупо. Вам, как доктору, просто лень заниматься писаниной, хочется больше лечебной работы. Если карандаш сломался, это как конечность утрачена, глупо перечислять жалобы и вставлять отломок в отверстие. Никто так не делает. Можно было бы описать классическую ситуацию "ручка не пишет" :) в русле "живот болит" :)
Нефиг образ мыслей в первичной документации фиксировать. Нефиг доказывать способность клинически мыслить. (Чушь какая). На это времени не отпускается. Пишем объективные данные, анамнез, осмотр, отправляем на анализы и обследования. Когда врачи начнут лечить больных по протоколам, тогда писанины будет меньше, прокурорам работы меньше. Есть отклонения от протокола - можно шить дело. Нет отклонений - все правильно. А протоколы пишутся предельно четко и ясно.
Ольга, да я как бы всегда в нём незримо присутствую :) Очень сильно понравился "медицинский" подход в "лечению" карандаша, не смог промолчать. Продолжайте в том же духе)))
Интересная статья. Больше всего понравился "диагноз" карандашу. ПС. А почему буква з в "десятки раз" выделена жирным? Кроме того, фраза "Увы, нам. Увы, начальству": если в ней междометие употреблено в качестве подлежащего (отношение что? - кому?), то запятая после "увы" излишня.
Именно по истории болезни можно судить о необходимости, своевременности и, следовательно, правильности всех лечебно-диагностических мероприятий. Поэтому, описывая в истории болезни, как и ином медицинском документе, состояние больного и назначенное ему лечение, врач всегда должен иметь в виду правовое значение составляемого им документа, ибо записи в нем могут представлять существенный интерес для правосудия.
В связи с отмеченным такие записи необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним как источникам доказательств.
И никаких «карандашей» !
Исключительно шариковой ручкой, либо набирайте текст в «компе», распечатывайте на отдельных листах бумаги и сшивайте в документ!
Вот уж где деньги летят на ветер с песнюками!!! На Красноярск нужно 1-2 централизованные лаборатории со стандартизированными результатами исследований (едиными в городе и с минимальными погрешностями). Вот вам и качество, и единая интерпритация сразу. А денег на развитие...... Заодно, раскройте военную тайну о зарплате всех лечащих врачей и прихлебателей (извиняюсь - руководителей) ОТ медицины (зав.обл. горздравов и и их замов,экономистов и пр., рук.страховых организаций, гл.врачей и т.д.) Деньги есть - нет у власти желания навести порядок и в медицине тоже!!!!????
Будьте здоровы, Митя! Берегите себя!
Отрывок про карандаш - высокая литература. Ольга, молодец! Я внутренне стонал, перечитывая эти слова, особенно точно использовано слово "зиял". Браво!
Что касается затронутых проблем, то выделю главное, и очень жаль, что обсуждение не пошло по этому пути:
"История болезни пишется для прокурора."
В частности это означает, что российская медицина ориентирована на неудачи. Ведь система медицинской документации призвана объяснить отрицательный результат лечения. Попутно Ольга отметила еще одну проблему - тотальная контролируемость врачей.
Не случайно, система, куда попадает пациент отличается чрезвычайной сплоченностью ПРОТИВ этого пациента. Система с огромным трудом поддается внутренней модернизации, и она давным давно отошла от медицинской этики советского врача, берущей свое начало в госпиталях Великой Отечественной.
Вы бы Ольга рассказали лучше, каков нынче утвержденный стандарт истории болезни, какие к нему требования, кто утверждает шаблон в конкретном ЛПУ. Почему историю болезни (оригинал) пациент не может хранить дома, это же его история болезни, мало ли где она ему понадобится через 40 лет?
А про всякие протоколы и МЭСы - надо быть осторожнее. Неоднократно слышал, что болезни, выходящие за пределы профиля отделения и/или стационара стараются не лечить, так как в этих самых МЭСах препараты на это не предусмотрены, и, вроде как, докторов за это ругают.
И сегодня записи в историях болезни подгоняются под медико-экономические стандарты. Вряд ли протоколы изменят ситуацию, Дмитрий.
Можно было бы описать классическую ситуацию "ручка не пишет" :) в русле "живот болит" :)
Очень сильно понравился "медицинский" подход в "лечению" карандаша, не смог промолчать. Продолжайте в том же духе)))
ПС. А почему буква з в "десятки раз" выделена жирным?
Кроме того, фраза "Увы, нам. Увы, начальству": если в ней междометие употреблено в качестве подлежащего (отношение что? - кому?), то запятая после "увы" излишня.