Меня заставляют платить в поликлинике, это вообще законно? Отвечаем на главные вопросы о медицинском страховании

Коллаж по мотивам сериала «Доктор Хаус»

За что неправомерно заставляют платить пациентов?

За услуги, которые в рамках ОМС должны быть бесплатными. Причины самые разные — от аргументов вроде «закончились шприцы» или «очереди вам придется ждать три месяца» до вопросов «вам хороший или бесплатный?» об услугах или препаратах. Согласно статистике Всероссийского союза страховщиков в 2018 году, в топ-10 бесплатных медицинских услуг, за которые неправомерно требуют деньги, входят:

• расходные материалы в стационаре (лекарства, иглы, шприцы, системы для инфузинной терапии и другие);
• медицинские изделия, вживляемые в организм (металлоконструкции и др.);
• пломбировочный материал в стоматологии, рентген-пленка, диск для записи результатов КТ или МРТ;
• проведение аппаратных методов диагностики (например, МРТ и КТ амбулаторно и в условиях стационара);
• сокращение сроков ожидания исследований (УЗИ, рентгенография, гастроскопия);
• медицинская помощь при стоматологических заболеваниях (кроме зубного протезирования);
• восстановительное лечение по назначению врача (массаж, ЛФК);
• лекарственные препараты для лечения онкологических заболеваний;
• консультации узких специалистов (окулист, хирург, онколог и др.);
• исследования крови (в том числе — на гормоны).

А на что чаще всего жалуются?

Разумеется, на некачественную медицинскую помощь, из-за чего ухудшается здоровье, дорожает стоимость лечения и удлиняются его сроки. Всероссийский союза страховщиков говорит и о других популярных жалобах за 2018 год, среди них:

• отказы в оказании услуг (выдача направлений или прием узкого специалиста, плановая госпитализация, прикрепление к поликлинике из-за отсутствия прописки, отказы скорой помощи, преждевременная выписка и другие);
• неэтичное поведение врачей;
• неправомерное требование оплаты;
• превышение предельных сроков оказания услуг;
• «приписки» в медицинской карте — данные об услугах, которые не оказывались пациентам.

Что делать, если мои права нарушаются? Куда жаловаться?

Есть несколько рычагов влияния. Можно обратиться к заведующей отделением или главному врачу — составить письменную претензию в свободной форме или заявить о нарушении своих прав устно.

Второй способ — обратиться к представителю страховой компании по номеру телефона, указанному на обратной стороне медицинского полиса ОМС.

Как работают с жалобами страховые представители?

Все проще, чем кажется. Страховые представители — «менеджеры здоровья», в обязанности которых входит взаимодействие и помощь застрахованным лицам при оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС. Представитель по телефону может проинформировать о:

• правах при получении медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
• о сроках назначенного обследования и лечения;
• о программе диспансерного наблюдения;
• о возможных последствиях отказа от обследования и лечения.

Многие вопросы (например, о сроках предоставления услуг в соответствии с программой о государственных гарантиях) можно решить в телефонном режиме, но если ваша проблема требует дополнительных ресурсов — страховой представитель тоже поможет. Например, если речь идет об экспертизе медицинской помощи — когда пациент обратился с заявлением о нарушении сроков лечения и обследований, отказе в оказании медицинской помощи, неправомерном взимании платы за услуги. Представитель организует экспертизу и привлечет врачей-экспертов, которые вынесут вердикт. Если виновата больница — она получит штраф, а вы — необходимую услугу.

Кадр из мультфильма «Доктор Айболит»

У меня обнаружили онкологию, сроки оказания медицинской помощи будут такими же?

Материалы по теме

«На страже жизни»: как устроен краевой онкодиспансер

Передовые технологии, подвиги врачей и надежда на будущее

Для этого есть приказ Минздрава, поэтому сроки будут другими. С момента установки диагноза в течение пяти рабочих дней вам должны провести консультацию в онкологическом кабинете по направлению терапевта. Если онколог подтвердит предварительный диагноз — злокачественное новообразование — в течение одного рабочего дня у вас должны взять биопсийный (операционный) материал.

Затем в течение 15 дней гистолог должен дать экспертное заключение по собранному материалу, и пациента госпитализируют в профильное медицинское учреждение. Что касается плана лечения, то он составляется в течение 72 часов с момента плановой госпитализации, а при неотложной — незамедлительно.

А диспансеризацию тоже можно пройти бесплатно?

Разумеется. Раз в три года каждый красноярец может пройти бесплатную диспансеризацию. Чтобы узнать, какой год ваш — поделите количество лет, которое исполняется вам в этом году, на три. Если возраст делится без остатка — собирайтесь в больницу.

В 2018 году это 1931, 1934, 1937, 1940, 1943, 1946, 1952, 1955, 1958, 1961, 1964, 1967, 1970, 1973, 1976, 1979, 1982, 1985, 1988, 1991 и 1997 годы.

Диспансеризация состоит из нескольких этапов, число которых зависит от возраста пациента. На первом этапе определяют общие показатели — заполнение анкеты, рост и масса тела, артериальное давление, уровень глюкозы в крови, флюорография и другие. Затем терапевт отправляет пациента на дополнительные обследования, соответствующие его возрасту. Чем старше — тем больше врачей придется пройти. Например, мужчинам старше 45 лет необходимо проходить дуплексное сканирование брахицефальных артерий, консультироваться у колопроктолога, а женщинам старше 39 лет — проходить маммографию.

Если остались вопросы — звоните страховому представителю вашей компании.

Очевидно, что красноярцы, посещающие по тем или иным причинам государственные больницы, сталкиваются с большинством из перечисленных проблем. В ваших силах — повлиять на ситуацию, отстоять права и наказать виновных. Кстати, а приходилось ли вам воевать с больницами? Делитесь своими историями в комментариях.

Маша Русскова специально для интернет-газеты Newslab.ru