Очередной выпуск «Жалобной книги» посвятим врачебно-лечебному вопросу, а именно тем моментам нашей жизни, когда приходится обращаться за медицинской помощью. Всякий грамотный российский гражданин знает, что заболей он, или вдруг возникнет у него надобность в какой медсправке, ныне есть выбор, обратиться ли в частную клинику и оплатить медуслуги из своего кармана, или же воспользоваться медицинским полисом.
Что такое полис обязательного медицинского страхования и зачем он нужен?
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (ОМС) выдается каждому застрахованному в порядке, устанавливаемом договором ОМС. В полисе указывается номер, наименование страхователя и страховой медицинской организации, дата заключения договора страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой полис с удостоверением личности. Застрахованный, не имеющий страхового полиса, указывает застраховавшую его медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд ОМС. При отсутствии у гражданина документа, удостоверяющего личность, ему оказывается только экстренная или неотложная помощь. Страховой медицинский полис ОМС является важным юридическим документом при рассмотрении жалобы и претензии застрахованного и защите его прав.
Можно, конечно, скептически заметить, что там, где врач бесплатный, то и пациент всегда неизлечимый; можно сослаться на зарубежных буржуев с их частным клиниками – мол, уж лучше заплатить, чем терпеть ужасы совковой медицины. На это можно возразить, что, во-первых, деньги на частного доктора есть не у всех, во-вторых, стоит ли платить дважды за одну и ту же услугу? – ведь ваше предприятие уже оплатило страховку, в-третьих, уверены ли вы, что доктор в частной клинике вылечит ваш насморк существенно лучше? Да и всякое может случиться – шел, упал, очнулся, гипс, а денег на лечение как раз в этот момент нет. Или находитесь вы в другом городе. По закону экстренная медицинская помощь оказывается любому гражданину, независимо от места прописки и наличия страхового полиса. Но это только экстренная, когда вы почти при смерти находитесь. А для других случаев бесплатная для вас помощь оказывается только при предъявлении страхового полиса.
В основе ОМС лежат следующие принципы:
Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей.Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип "богатый платит за бедного").
Здорово это всё, конечно, особенно если богатый платит за бедного. Утопия, просто утопия! Кто же задействован в медицинском страховании?
Застрахованные – все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;Страхователи (для неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан – предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса); Федеральный и территориальный фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.
Откуда берутся деньги? Источниками финансирования здравоохранения являются: средства республиканского бюджета РФ и бюджетов нижестоящих уровней (допустим, бюджет Красноярского края); средства государственных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов (обязательные взносы, которые платит за вас работодатель); безвозмездные (благотворительные) взносы и пожертвования; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредитов; иные источники, не запрещенные законодательством. Из этих источников формируются финансовые средства государственной муниципальной системы здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования. Эти средства исключаются из сумм, облагаемых налогом. Выгладит это всё примерно вот так:
Так, откуда деньжищи на лечение в родных поликлиниках и амбулаториях, понятно. И понятно, что медицинская помощь гарантирована всем гражданам, вне зависимости от их статуса – работающий ли, студент ли, безработный или домохозяйка. Теперь выясним подробнее про саму страховку, где её взять и что он гарантирует.
Итак, где берут полис.
Если вы работаете, то полис выдает ваш работодатель. Существенное условие: вы должны работать официально, с наличием трудовой книжки или трудового договора. Если же вы работаете, но без надлежащего оформления трудовых отношений, вам стоит обратиться в службу занятости своего района, встать там на учет и получить полис как безработному. Если вы учитесь, то страхует вас ваше учебное заведение, полис получаете в деканате, но как только вы окончите учебу или вас отчислят, полис у вас изымут, и придется обратиться к вышеуказанным вариантам.
Еще интересный момент: если вы работаете в Красноярске, а живете (то есть прописаны) в другом городе. Или если вы работаете в филиале, допустим, московский компании и полис выдан в Москве. Или вместо полиса – привычной голубой бумажки – у вас новомодная пластиковая карточка.
Кстати, возможно, что тетенька в регистратуре поликлиники, увидев непривычную карточку, скажет что-то вроде: «А это еще что, даже вот и не знаю… Мы такое не принимаем… Нет, вы лучше приносите нормальный полЮс, голубенький такай, да, а то такой мы не берем. Да еще и в Москве выдан, нееет, такой не надо!».
Так вот, знайте, этот «голубой полюс» может выглядеть как угодно. Хоть бумажка, хоть пластиковая карточка. Выдан может быть хоть в Москве, хоть в Биробиджане. Если в нём содержатся сведения о вашей страховой компании и ваше имя-фамилия, то причин для отказа во врачебной помощи нет. Если тетенька в регистратуре с этим не согласна, обращайтесь к заведующей поликлиникой. Если и там откажут, звоните в Красноярский территориальный ФОМС по телефонам 56-69-27 или 56-69-01.
Как поступить застрахованному, если на руках нет страхового медицинского полиса?
Если у вас не оказалось страхового полиса, то придется предпринять оперативные меры, чтобы получить подтверждение о наличии договора страхования по ОМС и необходимые сведения о страховщике.
Если этого сделать не удается, то придется оплачивать медицинские услуги из личных средств. В этом случае можно рассчитывать на возврат уплаченной суммы. Для этого придется написать заявление в свой территориальный фонд ОМС, предъявить квитанцию об оплате и характеристику услуг. Эксперты фонда подтвердят, что оказанные услуги входят в программу ОМС, и это будет основанием для проведения перерасчетов. После оплаты оказанных медицинских услуг территориальным фондом застрахованному возвращается уплаченная сумма тем медицинским учреждением, где была проведена оплата пациентом. Это всё, кстати, в соответствии с законом. Не стесняйтесь знать свои права.
Удачи вам и будьте здоровы!
P.S. Можно застраховаться еще так:
Надпись на карточке: «Свидетельство о страховании на случай конца света. Владелец сего застрахован на случай конца света 18 мая 1910 года на сумму 10000 марок. Вклад может быть истребован в течение 8 дней после конца света в банке Галлей».
Материал подготовил Олег Мельников
